Konferencja „Bezpieczny szpital – Bezpieczny pacjent” Opole 2011

W dniu 7 października w Opolu z inicjatywy Urzędu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego, Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, Państwowej Medycznej Wyższej Szkoły Zawodowej w Opolu oraz Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej została zorganizowana Konferencja „Bezpieczny Szpital. Bezpieczny Pacjent”. Współorganizatorami byli również Okręgowa Rada Pielęgniarek, Okręgowa Izba Lekarska, Stowarzyszenie Menedżerów Ochrony Zdrowia. Konferencja poświęcona była tematyce zakażeń szpitalnych. Wśród prelegentów goszczono między innymi: p.Prof. Walerię Hryniewicz stojącą na czele Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków i konsultanta krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej, dr n.med. Beatę Kowalską-Krochmal z Zakładu Mikrobiologii AM we Wrocławiu, dr n.med. Tomasza Ozorowskiego – członka zespołu Narodowego Programu ochrony Antybiotyków, a z zaproszonych gości z Republiki Czeskiej – P.dr Jarmilę Kohoutową – stojącą na czele zespołu ds. zakażeń szpitalnych Szpitala Uniwersyteckiego w Ołomuńcu. Omówiono wiele praktycznych kwestii związanych z rejestrowaniem i strategią postępowania w zakażeniach szpitalnych, wynikających z doświadczeń praktyków. Do udziału w Konferencji proszono również p.prof. Małgorzatę Bulandę – Prezesa Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych oraz P.Jerzego Henniga – Dyrektora CMJ w Krakowie, lecz z uwagi na inne zaplanowane zadania lub stan zdrowia, nie mogli oni przybyć na konferencję.
Uczestnicy Konferencji mieli możliwość wysłuchać bardzo ciekawego panelu dyskusyjnego, w którym uczestniczyli: dr n.med. Tomasz Ozorowski,  dr Danuta Tarka – z-ca dyr. ds. medycznych Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku,  dr n.med. Józef Bojko – Przewodniczący Komitetu Terapeutycznego Szpitala Wojewódzkiego w Opolu, dr Ewa Trejnowska – Przewodnicząca Zespołu ds.Szpitalnej Polityki Antybiotykowej WCM w Opolu,  dr Marek Chowaniec – Z-ca Dyrektora ds. Lecznictwa Samodzielnego Specjalistycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Opolu. Paneliści odpowiadali na 3 pytania postawione przez prowadzącego – dr Józefa Bojko:
1. Jakie są największe problemy w monitorowaniu i wdrażaniu programu profilaktyki zakażeń szpitalnych?
2. Jak Państwo pokonywali w swojej instytucji największe trudności w prowadzeniu polityki zakażeń szpitalnych?
3. Jaka strategia została przyjęta celem kontynuacji tego programu w kontekście odpowiedzialności za bezpieczeństwo pacjentów?

Na pytanie – jakie są największe problemy w monitorowaniu i wdrażaniu programu profilaktyki zakażeń szpitalnych, Dr Chowaniec w swej odpowiedzi stwierdził, iż najtrudniejsze jest  zrobienie pierwszego kroku. W jego szpitalu w roku 2003 powołano zespół w ramach akredytacji ISO, opracowano stosowne procedury monitorowania i zgłaszania zakażeń oraz antybiotykoterapii. Nie wszyscy zdają sobie sprawy, że profilaktyka zakażeń się opłaci.
Dr Bojko poinformował, iż w Szpitalu Wojewódzkim w Opolu prace nad monitorowaniem i leczeniem zakażeń rozpoczęto w roku 1998 kiedy to sporządzono receptariusz szpitalny. Opracowano także zalecenia dotyczące leczenia zakażeń. Obecnie szpital bierze udział w ogólnopolskim programie monitorowania zakażeń w szpitalach. Powodzenie w działaniach na polu zakażeń szpitalnych zależy od kontaktów międzypersonalnych, komunikatywności i współpracy

Na pytanie, jakie były najczęstsze trudności w prowadzeniu polityki zakażeń szpitalnych, wg Dr Tarki najtrudniej było wejść w program (Narodowy Program Ochrony Antybiotyków). Zespół, który się zaangażował był najbardziej znienawidzony w szpitalu. Wyciągnięto wnioski, przeszkolono lekarzy. Jeden  lekarz obejmuje opieką 2 oddziały. Dzięki edukacji zyskano większe zrozumienie problematyki zakażeń. Zespół osób tak stworzony wzajemnie się nadzoruje i prowadzi politykę zakażeń. Pani doktor widzi także trudności we współpracy Zespół – Apteka Szpitalna, oraz widzi problem niedoboru mikrobiologów i farmakologów klinicznych.
W opinii T. Ozorowskiego istnieją 2 problemy: jak samemu  nauczyć się zakażeń szpitalnych oraz jak przekonać personel szpitalny, że zespół kontrolny nie jest ciałem kontrolnym, ale partnerem!
Dr Chowaniec wyraził opinię, iż duży problem to outsourcing laboratoriów – duży problem  techniczny w dostarczeniu materiału do badania, a tym samym nie uzyskiwanie wyniku badania mikrobiologicznego wystarczająco szybko co prowadzi do konieczności stosowania zbyt długo antybiotykoterapii empirycznej. Druga grupa problemów, to „przyczyny ludzkie” – opór środowiska lekarskiego, włączanie antybiotyków „na nosa”. Bezpieczeństwo pacjenta wymaga przy ordynowaniu antybiotyku  brania  pod uwagę farmakoekonomiki.
Dr E. Trejnowska zauważyła, iż niezłomna postawa dyrekcji szpitala pozwoliła na osiągnięcie sukcesu. Konieczność wstępnej autoryzacji przez lekarza – Szefa Zespołu przed włączeniem leczenia antybiotykami. Badania jednodniowe prowadzone w WCM w Opolu udowodniły, że trud wprowadzenia zmian w nadzorze nad polityką antybiotykową był potrzebny. Uzyskano duże sukcesy. Zwiększyły się nakłady na badania diagnostyczne przy spadku kosztów antybiotykowych. Stałe monitorowanie liczby badań – obserwacji, dostarczają bardzo cennych informacji, np. obserwowane zwyżki ilości badań w poszczególnych oddziałach nakazują przeprowadzenie dochodzenia przez pielęgniarkę epidemiologiczną, co jest tego przyczyną.

Odpowiadając na pytanie, jaka strategia została przyjęta celem kontynuacji tego programu w kontekście odpowiedzialności za bezpieczeństwo pacjentów, Dr E. Trejnowska stwierdziła, iż obserwuje brak narzędzi np. informatycznych, które byłyby dla lekarzy cennym wsparciem w podejmowaniu decyzji terapeutycznych na podstawie wykonanych badań mikrobiologicznych. W wewnętrznej sieci intranetowej szpitala lekarze jej szpitala mają informacje na temat zużycia antybiotyków, porównania, lecz to jest tylko bierna edukacja. Większą skuteczność osiągnie się poprzez wymuszenie stosowania takich narzędzi, aniżeli poprzez przekazanie wiedzy w sposób bierny. Jej marzeniem jest prowadzenie badań, które byłyby prowadzone według  takich samych reżimów jak w wielu krajach europejskich, gdyż dzięki takim badaniom dokonać się może prawdziwy postęp w zrozumieniu problemu oraz można wykorzystać doświadczenia innych ośrodków, lepiej od nas zorganizowanych.
Dr T. Ozorowski zwrócił uwagę na brak jasnej, czytelnej strategii dotyczącej polityki zakażeń szpitalnych w kraju. Instytucje odpowiedzialne powinny ze sobą współpracować, nie marnując czasu na konflikty. Opracowywać program kontroli zakażeń i zaleceń dla szpitali na podstawie EBM. Brak również programu szkoleń dla osób zajmujących się problematyką zakażeń szpitalnych i antybiotykoterapią. Te dwa zagadnienia są ze sobą nierozerwalne.
Dr Tarka zauważyła, iż w dużych szpitalach należy utrzymywać własne laboratorium mikrobiogiczne. Nie można transportować materiału gdzieś dalej, jeśli są warunki do wykonywania badań na miejscu. Kolejnym ważnym problemem jest stworzenie pacjentom w szpitalach warunków do izolacji bowiem coraz częściej zachodzi taka potrzeba. Za tym muszą pójść odpowiednie zmiany w finansowaniu, w tym odpowiedni poziom zatrudnienia personelu, aby warunków izolacji można było przestrzegać.
p. J. Kohoutova ze Szpitala Uniwersyteckiego w Ołomuńcu poinformowała, iż jej szpital nie miał dotychczas żadnego postępowania sądowego z tytułu zakażenia szpitalnego. Lekarze dotychczas byli w stanie wyjaśnić pacjentowi i jego rodzinie, iż zakażenie wynikało z ryzyka stosowanego leczenia i ciężkości przebiegu choroby.
Dr Burdynowski – konsultant wojewódzki ds. mikrobilogii dla woj. opolskiego zauważył, że wykonujemy zbyt mało badań, robimy je nie wtedy kiedy trzeba i nie tak, jak trzeba. Jest zbyt mała dostępność do laboratoriów mikrobiologicznych. W jego opinii mikrobiologia za mało opiera się na  osiągnięciach biologii molekularnej.
Dr Brygida Beck reprezentująca Krajową Izbę Diagnostów stwierdziła, iż krytykować należy „zły outsourcing”. Zauważyła, iż w ogłaszanych przez szpitale postępowaniach przetargowych na dostawę usług diagnostyki laboratoryjnej należy ustalając kryteria, zwracać uwagę na kryteria jakościowe i dostępu do miejsca wykonywania badań, a nie jedynie kryteria cenowe, gdyż jeśli outsourcing taki opiera się tylko na cenie to jest zły.

Prof. W. Hryniewicz podsumowując panel dyskusyjny podkreśliła, że temat zakażeń i antybiotykoodporności nie jest właściwie postrzegany i jest marginalizowany. Nie jest przedmiotem wystarczającego zaangażowania lekarzy w procesie  kształcenia i to zarówno przed jak i podyplomowego. Obecna specjalizacja z chorób zakaźnych, w powinna uwzględniać znacznie więcej godzin z mikrobiologii, antybiotykoterapii w tym laboratoryjnej oraz  epidemiologii i kontroli zakażeń szpitalnych. Powinniśmy stworzyć specjalistę infekcjologa na wzór istniejący w wielu krajach UE i W USA. Na chwilę obecna należałoby jak najszybciej otworzyć  od lat dyskutowane pozyskiwanie umiejętności w różnych subspecjalnościach lekarskich (epidemiologia szpitalna).   Należy zaprojektować nową specjalność  dla farmaceutów, farmakologię kliniczną . Faktem jest, iż występują niedobory w rekomendacjach terapeutycznych i trudności w dostępie  do nich. Oczekiwanie na przyjmowanie rekomendacji, jako stosowanego prawa, podnosząc rangę rekomendacji do aktu prawnego, jest błędem. Rekomendacje terapeutyczne powinny być opracowane  wg zasad EBM  (medycyna oparta na faktach), powszechnie stosowane, lecz nie mogą być aktem prawnym. Marzeniem Pani profesor jest, aby w „orszaku ordynatora” podczas obchodu  znalazł miejsce mikrobiolog.

Konkluzje, jakie należy wyciągnąć z wypowiedzi dyskutujących praktyków były następujące:
1) To nie brak pieniędzy jest przyczyną złego nadzorowania problemu zakażeń szpitalnych,
2) Brak wprowadzania lokalnie  – szpitalnych algorytmów postępowania jest jedną z największych trudności,
3) Duży problem stanowi zgłaszanie zakażeń przez lekarzy,
4) W składzie zespołów ds. zakażeń brak lekarzy konsultantów mikrobiologów.
5) Powodzenie w działaniu zespołu ds. zakażeń szpitalnych zależy od cech charakteru ludzi, którzy są angażowani do pracy w tym zespole, ich otwartości i siły przekonywania innych w otoczeniu.